‘영양공급관 및 배액관 삽입오류 예방 위해 증거에 기초해 고안된 최신 절차 발표’
환자안전활동재단(Patient Safety Movement Foundation, 이하 PSMF)은 2018년 2월 24일(토) 열리는 제6회 연례 세계 환자안전 과학기술 서밋(World Patient Safety, Science & Technology Summit)에서 ‘코위장 영양공급관 및 배액관 삽입 및 확인(Nasogastric Feeding and Draining Tube Placement and Verification)’ 에 관한 흥미로운 패널 토론에 디나 비셔가 패널로 나선다고 발표했다.
신생아를 낳고 엄마가 된 디나 비셔(Deahna Visscher)는 희망에 부풀어 있었다. 아들 그랜트(Grant)는 심장 결함을 지닌 채 태어났지만 수술 후 상당히 호전되고 있었다. 태어난 지 11일 밖에 안 되었지만 의사는 곧 퇴원할 수 있을 것이라고 생각했다.
그러나 안타깝게도 한 간호사의 실수로 영양공급관이 잘못 삽입되어 기관지를 뚫었고 아기의 폐에는 액체물질이 채워졌다. 디나는 “간호사는 나를 밖으로 내보내며 도움을 청하라고 했다”고 그 날을 회상했다. “나는 의료진에게 우리 아들이 점점 창백해지고 있다고 알렸고 20여 명의 의료진들이 아이를 소생시키려고 애쓰는 것을 지켜봐야 했다”고 전했다. 오후 9시 그랜트는 결국 사망 선고를 받았다.
2008년 바로 그 비극적인 사건이 일어난 후 디나 비셔는 열렬한 환자 옹호자가 되었다. 병원에서는 영양공급관이나 배액관이 일상적으로 사용되는데 최근의 한 연구에 따르면 태어난 지 4주 미만 신생아에서 코위장 영양공급관 중 59퍼센트가 잘못 삽입되어 심각한 위해를 유발하거나 심지어 죽음에 이르는 경우도 있는 것으로 나타났다.
그랜트가 죽은 후 콜로라도 아동병원(Children’s Hospital Colorado)은 이런 실수가 반복되지 않도록 하기 위한 절차를 마련했다. PSMF는 이 절차들과 여러 학문 분야에 걸친 전문가들을 활용해 ‘실천 가능한 환자 안전 해결책(APSS: Actionable Patient Safety Solutions)’을 고안해냈는데 회의 기간 중에 일반에 공개될 예정이다.
‘코위장 영양공급관 및 배액관 삽입 및 확인’이란 무엇이고 이것이 왜 환자 안전에 매우 중요한가? 코위장관(NGT)은 임상 실무에서 영양분이나 수액 및 의약품을 투여하거나 배출시키기 위해 널리 사용되고 있다.
성인 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 튜브 삽입 중 1.3 내지 3.2 퍼센트에서 환자에게 심각한 위해가 야기하는 NGT 삽입오류가 발생하는 것으로 알려졌다. 신생아(4주 미만의 유아)의 튜브 삽입에 관한 2009년 연구에 따르면 NGT의 59퍼센트가 주로 식도에서 잘못 삽입된다고 보고되었다.
제6회 연례 세계 환자안전 과학기술 서밋 패널리스트는 다음과 같다.
진행자 프랜시스 힐리(Frances Healey) 간호학 박사, 국립의료서비스개선단(National Health Service Improvement) 환자안전 부문 부회장 - 힐리 박사의 역할은 국립환자안전경보시스템(National Patient Safety Alerting System)과 전국에서 보고된 모든 사망 및 심각한 위해 사고를 임상적으로 검토하는 팀을 이끄는 것이다.
<패널리스트>
베스 라이먼(Beth Lyman, 간호학 석사, 간호학 박사, 아동영양지원센터(CNSC), 캔자스시티 아동병원(Children’s Mercy Kansas City) 수석 프로그램 조정관), 디나 비셔(Deahna Visscher, 환자 옹호자), 크리스틴 페이턴(Christine Peyton, 간호학 박사, 콜로라도 아동병원 임상간호전문가), 데이비드 커셰노비치(David Kershenobich, 의학박사, 국립의학영양연구소 살바도르 주비란(Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubiran) 총재) 이다.
